Infant i salut. Compartim el funcionament del son dels infants

Passem un terç de la vida dormint. Per tant la qualitat i quantitat de son es relacionen directament amb una bona salut i una bona qualitat de vida. Cada vegada hi ha més evidències de la influència dels trastorns del son en el desenvolupament físic, cognitiu, emocional i social dels infants. De la mateixa manera, no es pot ignorar que és l’origen d’una important font d’estrès familiar.

És sabut que dormir poc ocasiona cansament i somnolència diürna que repercuteixen en el rendiment escolar i pot originar una hiperactivitat para­doxal. No és tan coneguda, per exemple, la relació recentment observada entre dormir poc i l’obesitat, atribuïda a l’alteració de la secreció de leptina i la ghrelina, o la possible afectació del creixement deguda a la disminució de la secreció de l’hormona del creixement que s’allibera durant les fases profundes del son. La repercussió del son en l’homeòstasi orgànica –tendència a mantenir l’equilibri i l’estabilitat interns– dista molt de ser completament coneguda, però el que ja és indiscutible és la seva funció, molt més complexa que un simple temps de descans.

Com és el son de l’infant?
Ritme nictemeral: alternança vigília-son
És el cicle diari de vigília-son, és a dir, de dia-nit. Ens permet organitzar la nostra conducta en el temps i també sincronitzar molts processos del nostre organisme. S’estableix cap als sis mesos de vida i està condicionat pels estímuls físics –llum– i socials –activitats–.

Per què dormim?
Dormir és una activitat necessària perquè amb ella ens recuperem del cansament, la fatiga, i retrobem l’equilibri físic i psicològic. El son té un paper fonamental en el desenvolupament i benestar infantil. Afavoreix els processos d’atenció i memòria i ajuda a consolidar el que s’ha après.

Cóm és el son? Fases i cicles
El son no és continu, des del moment d’adormir-se a la nit fins al de despertar-se al matí. Hi ha dos estats ben diferenciats que configuren l’estructura normal del son. L’un és el son nrem (Non Rapid Eye Movement) o son d’ones lentes i l’altre és el son rem (Rapid Eye Movement) o son de moviments oculars ràpids. Però el son nrem, a la vegada, es divideix en tres fases anomenades N1, N2 i N3.

La fase N1 és la de l’adormiment, la de l’estat transicional de la vigília al son més profund. És breu i de son molt lleuger, fins al punt que si l’infant es desperta en aquesta fase no és conscient que s’estava adormint. La fase N2 és la del son lleuger. A mesura que el son es fa més profund apareixen les ones lentes delta que configuren l’anomenada fase N3.

El pas del son nrem al son rem determina un canvi significatiu en la qualitat del son. Durant el son nrem disminueix la freqüència cardíaca, la tensió arterial i el flux sanguini cerebral, mentre que s’incrementa la irrigació muscular i la secreció de l’hormona del creixement. D’altra banda, el son rem expressa un comportament paradoxal, ja que, alhora que el cos tendeix a la paralització, es registra una disminució de la tensió arterial, de la freqüència cardíaca i del ritme respiratori, però, per una altra banda, s’incrementa l’activitat cerebral estimulada per l’augment del flux sanguini que s’equipara al de la vigília.

Per tant, les quatre fases (N1+N2+N3+ rem) conformen un cicle d’uns 90 minuts aproximadament; a continuació hi ha un temps de latència que pot durar de 20 a 30 minuts on el cos és sensible a l’exterior o a les demandes corporals, fet que pot produir un despertar, per exemple, a causa d’un soroll o un canvi important de temperatura exterior, o bé una necessitat orgànica, com la sensació de bufeta d’orina plena i la necessitat d’orinar. Després s’entra en un nou cicle d’uns 90 minuts seguit d’un nou temps de latència on podria produir-se un altre despertar. I així amb nous cicles fins a completar tota la nit, en què es poden produir de quatre a sis cicles, amb un, algun o cap despertar, segons les condicions de l’exterior i el funcionament del cos i la ment (vegeu figura 1).

Ara bé, no tots els cicles són iguals. Progres­si­va­ment es van modificant els percentatges de temps ocupat per cada fase al llarg de la nit. A la primera meitat de la nit predomina el son nrem; en canvi, durant la segona meitat predomina el son rem. A la figura 2 podeu observar un hipnograma d’un infant on s’evidencien les variacions de les quatre fases del son durant els sis cicles que es conformen al llarg de la nit, on es veu clarament la durada de les fases rem al llarg de la nit. Aquestes característiques expliquen que en la primera mitja part de la nit es poden produir terrors nocturns i en la segona, malsons.

Evolució del son al llarg dels primers 6 mesos
Els infants menors de dos mesos dormen molt, però no ho fan d’una forma seguida. Cada tres o quatre hores aproximadament es desperten i necessiten sentir el contacte amb els progenitors o cuidadors, que els alimenten, hi interaccionen i els canvien si cal. És convenient que l’infant aprengui a adormir-se sol des del primer moment, circumstància que no es contradiu de cap manera amb el fet de satisfer les necessitats de contacte i braços, tant dels progenitors com de les criatures. Després de menjar s’inicia l’anomenat son actiu (futur son REM), durant el qual mou els globus oculars, fa ganyotes, riu, respira irregularment, emet algun gemec i realitza petits moviments de les extremitats. Als pares, els pot semblar que està inquiet, però és un son normal i no s’ha d’interrompre. Passats trenta o quaranta minuts aproximadament, la criatura entra en un son més profund, dit son tranquil –futur NREM–, en què està completament relaxat i respira suau i profundament. El ritme circadià vigília-son no s’assoleix fins als cinc o sis mesos d’edat aproximadament.

Quanta estona han de dormir?
Les necessitats d’hores de son diari són molt variables entre els infants més petits i van decreixent amb l’edat. A la figura 3 es pot observar la variació estadística en percentils. Posem un exemple per entendre el concepte percentil: imaginem una fila de 100 infants del mateix barri i de la mateixa edat, posats en ordre segons les seves necessitats de son diari de menys a més hores per dia. El primer de la fila és el que necessita menys hores de son al dia i l’últim, el 100, el que necessita més hores. Si es diu que un dels infants està en el percentil 50, vol dir que ocuparia el número 50 de la fila, per tant, tindria el valor de la mitjana dels infants del barri i, al llarg de la seva vida, les seves necessitats de son diàries seguirien la corba del percentil 50. Si tingués el percentil 98 (figura 3) seria el que té una necessitat més alta, i si fos de percentil 2 seria el de la necessitat més baixa.

Si ens fixem en la figura 3 i la taula 2, veurem que la variació de les necessitats dels infants durant el primer mes de vida és de 10 hores de son al dia (amb un rang de variació de 19 a 9 hores), mentre que als 5 anys la variació es redueix a 4 hores (rang de 9,5 a 13,5), i als 16 anys la variació es redueix a 3 hores (de 9,5 a 6,5 h/dia).

Evolució de les necessitats de dormir
fins als 5 anys
Durant l’evolució del son amb l’edat, a més d’adquirir el ritme circadià i disminuir la necessitat d’hores de son com hem comentat, també canvia el requeriment de migdiades. Si mirem la Taula 1, veurem com els nounats dormen entre 16 i 18 hores diàries, amb tres migdiades que poden sumar unes 6 o 7 hores; als 2 anys la mitjana de son és de 13 hores al dia, de les quals 11 o 12 h són nocturnes i 1 o 2 h es recomana que siguin una migdiada després de dinar. Als 4 i 5 anys, el total d’hores al dia és d’11 hores i ja es recomana que totes siguin nocturnes, per tant, a partir dels 4 anys es recomana que es deixi la migdiada, però la decisió depèn d’identificar les necessitats de cada infant. En els primers anys les migdiades són normals i necessàries, fins als 18 mesos és normal que dormin dues migdiades al dia. Després solen dormir-ne solament una després de dinar, fins als 4 o 5 anys.

Com reduir el despertar nocturn?
Evolució del despertar nocturn al llarg
dels primers anys de vida
Tal com s’ha explicat quan parlàvem de les fases i els cicles del son, els despertars nocturns són fisiològics, es consideren normals fins als 5 anys, i es poden produir al passar del son rem al son nrem (vegeu la figura 1). Segons les estadístiques de l’American Aca­de­my of Pediatrics, els menors de 3 anys tenen despertars entre un 20 % i un 40 %, als 3 anys un 15 % i als 5 anys un 2 %. El més important no és l’existència en si del despertar nocturn, sinó que l’infant no necessiti ajuda per tornar-se a adormir. Per això és tan important ensenyar-los a adormir-se de manera autònoma, perquè si es desperta a mitja nit pugui reiniciar el son més ràpidament, sense necessitar suports, afavorint així un millor descans de la criatura i de la resta de la família. Si l’infant es desperta i té la sensació que és en un lloc diferent d’on es va adormir, aquest fet li genera inseguretat i acostuma a reclamar la presència de l’adult. Per això no es recomana que l’adult el faci dormir en braços, en el cotxet o d’una «altra manera creativa» i després el posi al seu bressol, ja que, si es desperta, segurament es trobarà insegur i reclamarà la presència de l’adult.

Com minimitzar el despertar nocturn:
condicions de l’entorn, condicions corporals
i condicions del pensament
Existeixen una sèrie de factors genètics, ambientals, circadians i educatius que s’han posat en valor com a elements que afavoreixen un son més harmònic i reparador.

Factor biològic-genètic: La història del son infantil comença abans del part. El cervell fetal en desenvolupament, així com la resta d’òrgans del fetus, estan regulats pel rellotge biològic matern. El fetus no reacciona als reguladors externs –la llum per exemple– i ho fa, de manera indirecta, als senyals proporcionats per la mare. Existeix evidència científica que avala la influència reguladora d’aquests tres senyals: l’alimentació materna, el ritme de la temperatura corporal materna amb les seves variacions dia/nit, i el moment de secreció materna de melatonina.

L’autoregulació del son –l’anomenada homeòstasi del son– demostra que, com més gran és el nombre d’hores de vigília prèvies al son, menors són les dificultats per a iniciar-lo. Associant aquest mecanisme (evitant migdiades molt llargues o a últimes hores de la tarda) amb una correcta hora circadiana de l’inici del son, es facilita l’aparició d’un son sense dificultats i fisiològicament adequat. Hi ha infants que necessiten anar a dormir aviat i llevar-se aviat al matí i n’hi ha d’altres que tenen la necessitat inversa.

Factors ambientals: La melatonina és l’hormona que transmet l’hora circadiana a tot l’organisme. Té una baixa concentració durant el dia. Amb l´inici de la foscor, la seva concentració augmenta afavorint el son. En presència de llum, s’endarrereix aquest increment i la seva concentració és menor. La dificultat per iniciar o mantenir el son és màxima en presència de llum blanca o blava. En els infants, el percentatge de supressió de la secreció de melatonina amb presència de llum és del 88 %, significativament més gran que en els adults –46 %–. Aquesta diferència és deguda, en gran mesura, a la mida de la pupil·la i la seva major capacitat de dilatació. En resum, la llum i l’activitat física als matins i un esmorzar regular ajuden a conciliar i mantenir el son. Els dormitoris d’infants i adolescents haurien d’estar lliures d’aparells electrònics font de llum blanca o blava, que inhibeix la secreció de melatonina.

Factor educatiu: Dormir és una necessitat biològica, mentre que dormir bé és, en gran mesura, un hàbit personal i social. En el desenvolupament de qualsevol hàbit es necessita la presència continuada de rutines. Entre aquestes rutines, juguen un paper fonamental la ritmicitat dels horaris de son, la regularitat dels despertars i de les hores dels àpats, les passejades a l’aire lliure, els banys i massatges relaxants, que potencien el son autònom, és a dir, que l’infant s’adormi sol.

Recomanacions generals referent
al son dels infants
• La qualitat del seu son està influenciada per diferents factors, d’una banda l’herència genètica i el seu caràcter hi juguen un paper molt important, però el que influeix més és l’ambient, l’actitud dels progenitors i l’aprenentatge i els costums que se’ls ofereixen.
• La decisió de com ha de dormir només és patrimoni dels progenitors. En el cas de decidir-se perquè el nadó s’adormi de manera autònoma i en el seu llit, és important que aquest aprenentatge s’iniciï de manera precoç.
• De la mateixa manera que se’ls ensenyen altres comportaments que els ajudin a aconseguir un grau d’autonomia progressiva, també hem d’ensenyar-los a dormir sols.
• Si el son no s’inicia de manera autònoma, el nen també necessitarà ajuda per tornar-se a adormir en els despertars nocturns.
• Cal afavorir el normal desenvolupament dels patrons de son-vigília. Per assolir la seva maduració integral és fonamental una bona relació d’estimació amb els seus progenitors o cuidadors habituals. Una relació d’estimació-dependència que no impliqui una sobreprotecció i que anirà evolucionant al llarg dels primers anys de vida.
• Recordem els elements que ajuden a establir una relació d’estimació-dependència amb l’infant:
• Saber percebre els seus senyals i respondre correctament i ràpidament.
• Respondre sempre de la mateixa manera davant la mateixa conducta.
• Mantenir un contacte físic freqüent però sense ser aclaparador.
• Deixar que decideixi en allò que sigui possible per afavorir la seva autonomia.
• Per a l’infant, el fet de dormir pot significar separació. Una bona separació ha d’aportar tant als progenitors com a l’infant satisfacció i seguretat, que es pot aconseguir si convertim el fet de posar-lo a dormir en un acte predicible i rutinari. Una mala separació farà que l’infant respongui amb ansietat, que els progenitors se sentint pressionats emocionalment i que en ambdós costats hi hagi por de noves separacions. Convé establir distanciaments graduals durant el dia, permetent que l’infant estigui estones entretenint-se sol sense contacte visual amb els pares.
• És molt convenient que tots els adults que participin en l’ensenyament de l’hàbit de dormir actuïn de la mateixa manera. Fent-ho així, l’infant aprèn que faci el que faci sempre obtindrà la mateixa resposta dels progenitors i cuidadors.
• Sovint cal una dosi important de paciència i serenor. La reacció de l’infant pot ser violenta (sortir del llit, cridar, donar cops de peu, etc.), pot ser que vulgui negociar («Queda’t una miqueta», «Llegeix-me un altre conte», etc.), pot fer-se la víctima (plorar amb veritable tristor, o no) o no parar de fer peticions («Vull aigua», «Tinc pipi», «Tinc gana», etc.) o qualsevol altra cosa que ens obligui a entrar novament.
• Quan, malgrat tot, l’educació no ha funcionat i ens hem d’enfrontar a un problema de son del fill, el que caldrà serà observar i analitzar quina és la causa o les causes del problema i reeducar-lo; i per aconseguir una bona reeducació, resulta fonamental saber que una de les circumstàncies que més afavoreixen el bon dormir dels infants és la sensació de seguretat que se li transmet. L’infant és capaç de percebre-ho perfectament només per l’actitud, els gestos o el to de veu.

En un proper article compartirem la manera d’acompanyar l’infant a dormir amb la finalitat d’afavorir la seva autonomia.

Sònia Asensio, pediatra de l’Àrea
Bàsica de Salut de l’Hospitalet Centre.

Bibliografia

Asensio, Sonia, Núria Batlle, Joan Bosch et al.: Los trastornos del sueño. Pautas de prevención, diagnóstico, tratamiento y derivación desde atención primaria, 2018. Es pot descarregar de www.sjdhospitalbarcelona.org/sites/default/ files/u1/Para_profesionales/Programas_otros_centros/monografia-trastornos-sueno-hospital-sant-joan-deu-barcelona.pdf
Owens, J. A., R. D. Chervin i A. G. Hoppin: «Behavioural sleep problems in children». Up To Date review, 2016 www.uptodate.com.
Familia y Salud: Padres y pediatras, cuidado de la infancia y la adolescencia. Web de la Asociación Española Pediatría de Atención Primaria:
www.familiaysalud.es.

 

 

Relacionats

Et necessitem: associa't!
Suma't a la comunitat educativa de Rosa Sensat, aprofita els teus descomptes en formació i llibres i ajuda'ns a seguir treballant per transformar i millorar l'educació!
Fes-te'n ara!

Et necessitem: associa't!

Suma't a la comunitat educativa de Rosa Sensat, aprofita els teus descomptes en formació i llibres i ajuda'ns a seguir treballant per transformar i millorar l'educació!
Fes-te'n ara!